Você é usuária de plano de saúde e já teve um pedido de medicamento negado mesmo sabendo que ele era essencial para o seu tratamento?
Infelizmente, essa situação é mais comum do que se imagina. O importante é saber que você não está sozinha, e que é possível – e necessário – lutar pelos seus direitos.
O que acontece quando o plano de saúde nega o medicamento e você precisa pagar?
Imagine a seguinte situação: o seu médico prescreve um medicamento fundamental para a sua saúde, mas, ao solicitar a cobertura ao plano, você recebe uma negativa. Muitas vezes, diante da urgência, a saída é pagar do próprio bolso – valores que normalmente são altos e, em situações de uso contínuo, colocam em risco até a manutenção do seu tratamento.
Essa situação traz insegurança e frustração, afinal, você contribui mensalmente (às vezes, durante anos) justamente para ter amparo nos momentos em que mais precisa.
Medicamento negado: quando o plano de saúde pode ser obrigado a reembolsar?
A jurisprudência tem reconhecido o direito do consumidor ao reembolso, principalmente quando se trata de negativa injustificada de medicamento essencial.
Veja manifestação recente da Ministra Maria Isabel Gallotti no julgamento do AREsp 2159214, publicado em 03/06/2025:
“Portanto, é ilícita a recusa ao fornecimento do medicamento pela operadora de plano de saúde, ante as circunstâncias fáticas delineadas que são suficientes para a configuração da obrigação de fazer e gerar o dever de ressarcimento dos valores gastos para o referido tratamento”.
No caso citado, a paciente teve negado o custeio de um medicamento registrado pela ANVISA e listado na ANS, mesmo assim, o plano recusou a cobertura. A Justiça reconheceu o abuso e garantiu o direito ao ressarcimento.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também entende que as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) não podem ser usadas para impedir alternativas terapêuticas comprovadas, especialmente quando tratamentos convencionais já foram esgotados ou não são eficazes. Isso vale também para exames e procedimentos necessários.
Veja outro trecho de decisão importante:
“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, […] não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.”(REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 24/4/2024.)
Portanto, solicite a justificativa desta negativa.
Os tribunais têm reconhecido o seu direito à saúde e ao ressarcimento dos valores desembolsados.
Como agir diante da negativa do plano?
Formalize sempre!
Se o plano de saúde recusar verbalmente, exija a negativa e o motivo por escrito – é um direito seu.
Só é possível exigir judicialmente o reembolso quando você tem em mãos:
- Relatório médico detalhado
- A negativa formalizada pelo plano de saúde (se possível, por escrito ou e-mail)
- Comprovantes de pagamento do valor desembolsado no tratamento
Peça sempre o protocolo do pedido e registre todas as tratativas.
O que fazer?
Se identificou com essa situação?
Procure um advogado especialista em direito da saúde para avaliar a viabilidade do seu caso. Em muitos casos, é possível ajuizar uma ação para cobrar o ressarcimento do valor pago pelo medicamento.
Se você já teve medicamento negado pelo plano de saúde e precisou pagar pelo próprio tratamento, não deixe seu direito ser desrespeitado.
Converse com um especialista, conheça e entenda seus direitos porque com saúde não se brinca.
